日期

*姓名

*手機

*性別

民族

*年齡

*既往藥品不良反應

*產品名稱

*產品批號

*批準文號

*用法用量

*生產廠家

*所治療疾病

*開始使用日期

*不良反應發生日期

停止用藥日期

*不良反應表現

*不良反應過程描述

*對藥物采取措施

其他用藥情況

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